Presentación de la paciente
Conteo: 22 días con cefalea · 18 días con ibuprofeno · 8 días sin cefalea
Razonamiento — ¿progresión a migraña crónica o MOH?
Aplicar criterios ICHD-3 de MOH
| Criterio ICHD-3 | ¿Presente? | Detalle |
|---|---|---|
| A — Cefalea ≥15 días/mes con trastorno primario previo | SÍ | 22 días/mes de cefalea en el último mes. Migraña episódica previa documentada. |
| B — Uso de AINE simple ≥15 días/mes durante >3 meses | SÍ | Ibuprofeno 18 días/mes en el mes documentado. La paciente confirma patrón similar durante al menos 3 meses. Umbral para AINE simple: ≥15 días/mes. SUPERA EL UMBRAL |
| C — No explicado mejor por otro diagnóstico ICHD-3 | SÍ | Sin red flags. Sin cambio brusco de patrón. Sin síntomas sistémicos ni neurológicos nuevos. |
¿Podría ser solo migraña crónica?
La migraña crónica (ICHD-3 1.3) se define como ≥15 días/mes de cefalea durante >3 meses, de los cuales ≥8 días/mes tienen características migrañosas. Puede coexistir con el MOH — de hecho, el MOH es la causa más frecuente de cronificación de la migraña episódica. En este caso, el patrón de uso de ibuprofeno ≥15 días/mes durante >3 meses hace que el MOH sea el diagnóstico activo que debe tratarse primero. Hasta que se retire el analgésico y se observe el patrón resultante, no es posible caracterizar con precisión la migraña subyacente.
Decisión terapéutica — la secuencia correcta
Plan terapéutico — tres pasos secuenciales
La secuencia importa. No son tres intervenciones paralelas desde el día 1.
- Paso 1 — Retirar el ibuprofeno de forma abrupta: para AINEs simples, la retirada abrupta tiene mejor tasa de éxito que la reducción gradual. Fecha de corte explícita: elegir un día concreto y dejar de usar ibuprofeno como analgésico habitual a partir de ese día.
- Paso 2 — Manejar el período de retirada (días 1–10): la cefalea puede empeorar transitoriamente. Advertir a la paciente antes — si no sabe que esto es esperable, abandona al tercer día. El naproxeno (500 mg/12 h, máximo 10–14 días) puede usarse como puente analgésico temporal, dado que no era el fármaco causante del MOH en este caso.
- Paso 3 — Iniciar preventivo en paralelo con la retirada: no esperar a que el MOH resuelva para iniciar el preventivo. Esta paciente tiene indicación de preventivo independientemente del MOH: migraña episódica con ≥4 días/mes de interferencia funcional durante al menos 3 años sin profilaxis. Iniciar propranolol 40 mg/día o metoprolol 50 mg/día y titular según tolerancia.
- Cita de control a los 4 semanas: evaluar si la cefalea redujo su frecuencia tras la retirada. Si el patrón vuelve a ser episódico: el MOH era el problema principal, continuar y titular el preventivo. Si la cefalea persiste en ≥15 días/mes sin analgésico: confirmar migraña crónica y revisar si el preventivo elegido y la dosis son adecuados.
¿Por qué propranolol/metoprolol y no topiramato como preventivo?
Ambos tienen Nivel A de evidencia. El betabloqueante es la elección inicial en esta paciente porque el topiramato requiere advertencia de teratogenicidad — la paciente es mujer en edad fértil y no se documentó anticoncepción efectiva en la historia. Si el propranolol no logra reducción suficiente a dosis plena (80–160 mg/día), revisar el estado de anticoncepción y evaluar el topiramato como segunda opción. El valproato comparte la misma restricción de teratogenicidad.
Discusión
Este caso ilustra un ciclo que se repite con frecuencia en atención primaria: el paciente con migraña toma AINE para controlar el ataque, el AINE funciona inicialmente, el médico lo recomienda como tratamiento de rescate, el paciente aprende a tomarlo al primer síntoma "para que no empeore", la frecuencia de uso aumenta progresivamente, y en algún punto entre los 3 y los 6 meses se ha instalado un MOH sin que nadie lo haya nombrado. El diagnóstico llega cuando el paciente consulta porque "la migraña empeoró".
La lógica del MOH con AINEs es contraintuitiva pero bien documentada. El uso frecuente de analgésicos produce sensibilización central — el sistema nervioso aprende a esperar el analgésico y genera cefalea anticipatoria ante su ausencia. El ibuprofeno que originalmente duraba horas empieza a no durar tanto, la paciente lo toma antes, y el ciclo se retroalimenta.
La falta de preventivo en esta paciente durante 3 años es también parte del problema. Una paciente con migraña de ≥4 días/mes y interferencia funcional documentada desde el diagnóstico inicial debería haber tenido indicación de preventivo en la primera consulta — o a más tardar al segundo control. El MOH no es solo una consecuencia del uso excesivo del analgésico: es también la consecuencia de no haber reducido la frecuencia de los ataques con un tratamiento preventivo adecuado.
La conversación con la paciente sobre el MOH requiere cuidado: no es "la culpa es suya por tomar demasiado ibuprofeno". Es "el tratamiento que estabas usando para manejar la migraña, usado con esa frecuencia, terminó generando más cefalea — es un efecto conocido y tiene solución, pero requiere pasar unos días difíciles primero". Esa conversación, bien hecha, es la diferencia entre que la paciente complete la retirada o abandone al cuarto día porque "me puse peor con el tratamiento".
Seguimiento
| Momento | Qué evaluar | Decisión según resultado |
|---|---|---|
| 1–2 semanas (período de retirada) | ¿Completó la retirada del ibuprofeno? ¿Cuántos días de empeoramiento? ¿Está tomando el puente con naproxeno correctamente? | Si abandonó: reforzar la explicación del período transitorio y proponer nueva fecha de retirada. Si completó: felicitar y confirmar que el empeoramiento fue temporal. |
| 4 semanas | Diario de cefalea: ¿cuántos días de cefalea sin ibuprofeno? ¿Tolerando el preventivo? | Reducción a <15 días/mes: MOH resuelto, continuar preventivo y titular. Persiste ≥15 días/mes: evaluar si hay migraña crónica subyacente; ajustar preventivo. |
| 3 meses | GAD de cefalea (días/mes, intensidad, interferencia). Dosis de preventivo alcanzada. | Meta: ≤4 días/mes de migraña o reducción ≥50% de frecuencia. Si no se alcanza con betabloqueante a dosis plena: revisar diagnóstico, considerar topiramato (con anticoncepción) u otras opciones. |
| En cualquier momento | ¿Recayó en uso de ibuprofeno ≥15 días/mes? | La recaída en MOH es frecuente — no es fracaso del tratamiento, es parte del curso clínico. Repetir el proceso de retirada con apoyo más intensivo. |
Puntos clave del caso
- Ante migraña episódica que "empeoró" y ahora es casi diaria: preguntar cuántos días/mes usa el analgésico antes de concluir que es progresión natural.
- El umbral de MOH para AINEs simples (ibuprofeno, naproxeno, paracetamol) es ≥15 días/mes durante más de 3 meses — criterio ICHD-3 exacto.
- El tratamiento del MOH es la retirada del analgésico causante — no cambiarlo por otro AINE ni añadir preventivo sin resolver el MOH primero.
- Para AINEs, la retirada abrupta tiene mejor tasa de éxito que la gradual. Advertir a la paciente que los primeros 7–10 días pueden ser más dolorosos — si no lo sabe, abandona.
- El preventivo debe iniciarse en paralelo con la retirada, no después. Esta paciente tenía indicación de preventivo independientemente del MOH.
- Betabloqueante (propranolol o metoprolol, Nivel A) como primera opción preventiva en mujer en edad fértil — evitar topiramato y valproato sin anticoncepción efectiva confirmada.
- La recaída en MOH es frecuente y no es fracaso — es parte del curso clínico. El seguimiento a largo plazo con diario de cefalea es parte del tratamiento.
Los casos presentados son reales pero han sido anonimizados. Se han modificado datos no clínicamente determinantes para proteger la identidad del paciente.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.