Presentación de la paciente
La paciente llega con la densitometría en mano, convencida de que "solo tiene osteopenia" y que por eso no necesita tratamiento farmacológico. El médico anterior la manejó con calcio y vitamina D, con la indicación de repetir la DXA en 2 años. La paciente pregunta si eso es suficiente.
Razonamiento — ¿qué dice el T-score?
El T-score más bajo de esta paciente es −2.1, en columna L1–L4. Por criterios OMS, ese valor cae en la categoría de osteopenia (entre −1.0 y −2.5) — no de osteoporosis (≤−2.5). NE-A
Si el diagnóstico se basara únicamente en el T-score, la conclusión del médico anterior sería correcta: no cumple criterio densitométrico de osteoporosis. Sin embargo, el T-score por sí solo no es la única puerta de entrada al tratamiento. El algoritmo AACE/ACE 2020 establece explícitamente que el umbral FRAX es un criterio de tratamiento independiente del T-score.
Razonamiento — ¿qué dice el FRAX?
El FRAX calculado para esta paciente es 22% para fractura mayor osteoporótica y 4.5% para fractura de cadera a 10 años. La AACE/ACE 2020 establece como umbral de intervención ≥20% para fractura mayor o ≥3% para fractura de cadera (referencia NOF). Ambos umbrales se superan en esta paciente. NE-A
| Variable | Valor en esta paciente | Umbral de intervención (NOF / AACE) | Estado |
|---|---|---|---|
| T-score más bajo | −2.1 (osteopenia) | ≤ −2.5 para diagnóstico de osteoporosis | NO CUMPLE criterio densitométrico |
| FRAX fractura mayor a 10 años | 22% | ≥ 20% | SUPERA umbral de intervención |
| FRAX fractura de cadera a 10 años | 4.5% | ≥ 3% | SUPERA umbral de intervención |
| Fractura de fragilidad previa | No | Su presencia definiría osteoporosis severa | AUSENTE |
Factores que explican el FRAX alto a pesar de la osteopenia
El FRAX integra variables que el T-score no captura. En esta paciente, varios factores elevan el riesgo más allá de lo que refleja la densidad ósea:
| Factor en el FRAX | Contribución al riesgo en esta paciente |
|---|---|
| Edad (72 años) | El riesgo absoluto de fractura aumenta exponencialmente con la edad, independientemente del T-score |
| Historia familiar de fractura de cadera (madre) | Predictor significativo de riesgo — refleja factores genéticos de arquitectura ósea que el T-score no mide |
| Bajo IMC (22.8 kg/m²) | Menor masa corporal = menor protección mecánica ante caídas = mayor riesgo de fractura |
| Tabaquismo previo | Contribuye al riesgo acumulado aunque sea ex-fumadora |
Decisión terapéutica
Decisión: iniciar alendronato + mantener calcio/vitamina D
El FRAX ≥20% con T-score de osteopenia es indicación validada de bifosfonato. En LATAM, alendronato genérico oral es la primera línea accesible y de elección.
- Alendronato 70 mg oral una vez por semana — primera línea, disponible como genérico
- Instruir la toma correcta: en ayunas, con vaso lleno de agua, sin acostarse ni ingerir alimentos durante 30 minutos
- Ajustar vitamina D a 1,000–2,000 UI/día (AACE 2020) — la paciente tomaba 800 UI/día, por debajo del rango de mantenimiento recomendado
- Medir 25(OH)D sérico: si <20 ng/mL, iniciar protocolo de carga (50,000 UI/semana × 8–12 semanas; Endocrine Society 2011) antes de pasar a mantenimiento
- Mantener calcio 1,000–1,200 mg/día de dieta + suplemento — soporte nutricional necesario, no sustituto del bifosfonato
- Control clínico a los 3 meses para verificar tolerancia GI y adherencia
- Repetir DXA a los 2 años del inicio del tratamiento para evaluar respuesta — no antes
- Planificar desde el inicio: si respuesta adecuada tras 5 años de alendronato, evaluar drug holiday de 2–3 años con seguimiento clínico
¿Por qué no ácido zoledrónico IV en lugar de alendronato oral?
El ácido zoledrónico es igualmente válido — una infusión anual elimina el problema de adherencia oral. Es especialmente útil cuando la adherencia semanal es predeciblemente difícil o cuando hay intolerancia GI al alendronato. En este caso, dado que es la primera prescripción de bifosfonato y la paciente no ha tenido problemas GI previos, comenzar con alendronato oral genérico es razonable y más accesible. Si a los 3 meses hay intolerancia documentada, cambiar a zoledrónico.
¿Qué pasa con el calcio y la vitamina D que ya tomaba?
Discusión
El error del médico anterior fue correcto a medias: vio el T-score, interpretó "osteopenia", concluyó "no llega a osteoporosis, no trato". Ese razonamiento era válido hasta que se introdujo el FRAX en los algoritmos de tratamiento — pero ya no lo es. El FRAX existe precisamente para corregir la paradoja del paciente con baja densidad ósea pero bajo riesgo (que no necesita tratamiento) versus el paciente con densidad moderadamente reducida pero riesgo absoluto alto (que sí lo necesita).
En esta paciente, la edad de 72 años y la historia familiar de fractura de cadera materna son los factores que elevan el FRAX por encima del umbral de intervención a pesar de un T-score que, aislado, no justificaría tratar. El T-score mide la cantidad de hueso — el FRAX estima la probabilidad de que ese hueso se fracture dadas las características de la persona. Son complementarios, no equivalentes.
La conversación con la paciente también es parte del tratamiento. Viene convencida de que "solo tiene osteopenia" y que el calcio y la vitamina D son su tratamiento. Explicarle la diferencia entre soporte nutricional y fármaco específico — y por qué el FRAX cambió la indicación — es una conversación que mejora la adherencia al alendronato. Una paciente que entiende por qué toma el bifosfonato tiene más probabilidad de no suspenderlo cuando aparezca el primer malestar digestivo leve.
Seguimiento
| Momento | Qué evaluar | Decisión según resultado |
|---|---|---|
| 3 meses | Tolerancia GI al alendronato. Adherencia a la toma correcta. | Si hay intolerancia GI documentada: cambiar a ácido zoledrónico 5 mg IV anual. Si adherencia irregular: también considerar zoledrónico. |
| 1 año | Adherencia. ¿Fractura intercurrente? | Fractura bajo tratamiento: reevaluar adherencia y buscar causas secundarias. Si se confirma fractura bajo bifosfonato correcto: escalar a terapia anabólica (derivar a endocrinología). |
| 2 años | DXA de control. Recalcular FRAX. | Si DMO estable o mejora: continuar alendronato hasta 5 años totales. Si DMO cae significativamente pese a tratamiento: revisar adherencia, calcio/vitamina D y causas secundarias. |
| 5 años | Evaluación de drug holiday | Si riesgo bajo-moderado y DMO estable: considerar pausa de alendronato 2–3 años con seguimiento anual. Si riesgo alto persiste: continuar sin pausa. |
| Si aparece fractura de fragilidad en cualquier momento | — | Osteoporosis severa confirmada. Reevaluar si el fármaco actual es suficiente o si hay indicación de terapia anabólica. |
Puntos clave del caso
- Un T-score de −2.1 es osteopenia por criterio OMS — pero eso no descarta la indicación de tratamiento si el FRAX supera el umbral de intervención.
- El FRAX ≥20% para fractura mayor o ≥3% para fractura de cadera es un criterio validado e independiente del T-score para iniciar bifosfonato (AACE/ACE 2020).
- En esta paciente, edad de 72 años e historia familiar de fractura de cadera materna son los factores que elevan el FRAX por encima del umbral a pesar de la osteopenia densitométrica.
- "Esperar a que el T-score llegue a −2.5" cuando el FRAX ya supera el umbral es aplazar una decisión que tiene respuesta clara hoy — con riesgo de fractura real durante la espera.
- Calcio y vitamina D son soporte nutricional obligatorio y se mantienen — pero junto con el bifosfonato, nunca en su lugar.
- Alendronato genérico oral 70 mg semanal es la primera línea accesible en LATAM. Si hay intolerancia GI: cambiar a ácido zoledrónico IV.
- Explicar a la paciente por qué el FRAX cambia la indicación mejora la adherencia al bifosfonato a largo plazo.
Los casos presentados son reales pero han sido anonimizados. Se han modificado datos no clínicamente determinantes para proteger la identidad del paciente.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con el contenido publicado.